年　　月　　日　　

　　　御宿町長　　　　　様

住　所　　　　　　　　　　　
申請者　氏　名　　　　　　　　印　　
電　話　　　　　　　　　　　
（対象者との続柄：　　　）　　
　　
御宿町家族介護用品給付券支給事業実施要綱第４条の規定により、給付券の支給を申
　請します。
　　なお、この申請に係る審査の為に、支給対象者に関する必要な所得状況等の把握につ
いて、町が調査することに申請者及び支給対象者は同意します。
　　
支給対象者	被保険者番号		
	氏名		
	住所	御宿町	
	生年月日	　　　　　　　年　　　月　　　日	
	要介護認定	要介護	住民税	課税　・　非課税	
介護者名	（続柄：　　　）