実　　 績　　 報　　 告　　 書

年　　月　　日　　

　　　御宿町長　　　　　

住　所　　　　　　　　　　　
補助対象者　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　

　　　　　　年　　月　　日付御宿町指令第　　　　号により補助金の交付決定を受けました家庭用小型合併処理浄化槽設置事業が完了したので、下記のとおり報告します。

記
　１　補助金交付決定額　　　　金　　　　　　　　　円

　２　工事完了年月日　　　　　　　　　年　　月　　日

　添　　付　　書　　類
　　(１)　浄化槽法第７条検査に係る振込票兼受領書の写し
　　(２)　工事の領収書又は請求書の写し（撤去費、設置費及び宅内配管工事費分）
　　(３)　浄化槽保守点検業者及び浄化槽清掃業者との業務委託契約書の写し
　　(４)　法第10条を遵守することを誓約する書面（別記第６号様式）
　　(５)　浄化槽の保守点検を委託により実施する場合にあっては、浄化槽管理者が保守点検業者を窓口として保守点検及び清掃の実施並びに11条検査の受験手続きの代行を一括して約定した契約書の写し
　　(６)　やむを得ない事情により前号に規定する書面を提出することができない場合又は浄化槽の保守点検を浄化槽管理者が自ら実施する場合にあっては、法第11条検査の受検を契約したことを証する書面
　　(７)  工事完成平面図
　　(８)  施工結果報告書
　　(９)　施工状況の写真
(10)  転換結果報告書（別記第７号様式）
(11)  単独転換は産業廃棄物管理票（マニフェストＥ票）の写し、汲み取り転換は
産業廃棄物を処分した場合は、産業廃棄物管理票（マニフェストＥ票）の写し
(12)  その他町長が必要と認める書類