年　　月　　日　　

　　　御宿町長　　　　　様

届出者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住　所（法人にあっては、主たる事務所の所在地）　　

氏　名（法人にあっては、名称及び代表者の氏名）　　
　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　小規模埋立て等の事業が完了したので、御宿町小規模埋立て等による土壌の汚染及び災害の発生の防止に関する条例第16条第１項の規定により、次のとおり届け出ます。

小規模埋立て事業の許可	
　　年　　月　　日　　御宿町指令第　　　号	
小規模埋立て事業の期間	計画期間　　年　　月　　日～　　年　　月　　日

完了期日　　年　　月　　日	
完了した小規模埋立て事業区域の構造……………別添図面のとおり	

記入例

○○年○○月○○日　　

　　　御宿町長　○○　○○　様

届出者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住　所（法人にあっては、主たる事務所の所在地）　　
○○県○○郡○○町○○○○
氏　名（法人にあっては、名称及び代表者の氏名）　　
○○　○○　　㊞　　　
　電話番号　○○－○○○○―○○○○　　　　　　　　

　　小規模埋立て等の事業が完了したので、御宿町小規模埋立て等による土壌の汚染及び災害の発生の防止に関する条例第16条第１項の規定により、次のとおり届け出ます。

小規模埋立て事業の許可	
○○年○○月○○日　　御宿町指令第　○○号	
小規模埋立て事業の期間	計画期間○○年○○月○○日～○○年○○月○○日

完了期日○○年○○月○○日	
完了した小規模埋立て事業区域の構造……………別添図面のとおり