年　　月　　日　　
　　　御宿町長　　　　　様

申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住　所（法人にあっては、主たる事務所の所在地）　　

氏　名（法人にあっては、名称及び代表者の氏名）　　
　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　御宿町小規模埋立て等による土壌の汚染及び災害の発生の防止に関する条例第６条の規定により、小規模埋立て事業の許可を受けたいので、関係書類及び図面を添えて次のとおり申請します。

小規模埋立て事業区域の位置及び面積		小規模埋立て事業区域の面積
（実測）　　　　㎡	
小規模埋立て事業に使用される土砂等の量及び小規模埋立て事業の期間	土砂等の使用量　　　　ｍ3
　　年　　月　　日～　　年　　月　　日	
小規模埋立て事業が完了した場合の小規模埋立て事業区域の構造・・・
別添図面のとおり	
小規模埋立て事業に使用される土砂等の採取場所並びに当該採取場所からの搬入予定量及び搬入計画に関する事項・・・・・別紙のとおり	
添　　　付　　　書　　　類	
１　住民票の写し（法人にあっては、法人登録簿謄本）
２　小規模埋立て事業区域の位置及び付近の見取図
３　小規模埋立て事業区域の平面図及び断面図（小規模埋立て等の施工前後の構造が確認できるものに限る）
４　小規模埋立て事業区域の土地の登録簿謄本及び公図の写し
５　小規模埋立て等に使用される土砂等の予定量の計算書
６　土質試験等に基づき小規模埋立て等の構造の安定計算を行った場合にあっては、当該安定計算を記載した計算書
７　小規模埋立て事業が別表第四に掲げる行為に該当する場合にあっては、当該行為に該当することを証明する書面
８　擁壁を用いる場合にあっては、当該擁壁の断面図及び背面図並びに構造計算書
９　その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	

記入例

○○年○○月○○日　　
　　　御宿町長　○○　○○　様

申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住　所（法人にあっては、主たる事務所の所在地）　　
○○県○○郡○○町○○○○
氏　名（法人にあっては、名称及び代表者の氏名）　　
○○　○○　　㊞　　
電話番号　○○－○○○○―○○○○　　　　　　　　

　　御宿町小規模埋立て等による土壌の汚染及び災害の発生の防止に関する条例第６条の規定により、小規模埋立て事業の許可を受けたいので、関係書類及び図面を添えて次のとおり申請します。

小規模埋立て事業区域の位置及び面積	
○○郡○○町○○○○	小規模埋立て事業区域の面積
（実測）　○○　㎡	
小規模埋立て事業に使用される土砂等の量及び小規模埋立て事業の期間	土砂等の使用量　○○　ｍ3
○○年○○月○○日～○○年○○月○○日	
小規模埋立て事業が完了した場合の小規模埋立て事業区域の構造・・・
別添図面のとおり	
小規模埋立て事業に使用される土砂等の採取場所並びに当該採取場所からの搬入予定量及び搬入計画に関する事項・・・・・別紙のとおり	
添　　　付　　　書　　　類	
１　住民票の写し（法人にあっては、法人登録簿謄本）
２　小規模埋立て事業区域の位置及び付近の見取図
３　小規模埋立て事業区域の平面図及び断面図（小規模埋立て等の施工前後の構造が確認できるものに限る）
４　小規模埋立て事業区域の土地の登録簿謄本及び公図の写し
５　小規模埋立て等に使用される土砂等の予定量の計算書
６　土質試験等に基づき小規模埋立て等の構造の安定計算を行った場合にあっては、当該安定計算を記載した計算書
７　小規模埋立て事業が別表第四に掲げる行為に該当する場合にあっては、当該行為に該当することを証明する書面
８　擁壁を用いる場合にあっては、当該擁壁の断面図及び背面図並びに構造計算書
９　その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）