小規模埋立て事業（一時たい積事業）許可申請書
年　　月　　日　　
　　　御宿町長　　　　　様

申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住　所（法人にあっては、主たる事務所の所在地）　　

氏　名（法人にあっては、名称及び代表者の氏名）　　
　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　御宿町小規模埋立て等による土壌の汚染及び災害の発生の防止に関する条例第６条の規定により、小規模埋立て事業の許可を受けたいので、関係書類及び図面を添えて次のとおり申請します。

小規模埋め立て事業区域の位置及び面積		小規模埋立て事業区域

（実測）　　　　　㎡	
小規模埋立て事業区域の表土の地質の状況・・・・・別添のとおり
（表土と小規模埋立て事業に使用される土砂等が遮断される構造の場合・・・別添のとおり）	
小規模埋立て事業に使用される土砂等の搬入、搬出予定量	年間の搬入予定量　　　㎥　　１日平均　　㎥

年間の搬出予定量　　　㎥　　１日平均　　㎥	
小規模埋立て事業の実施期間	　　　年　　月　　日～　　　年　　月　　日	
小規模埋立て事業に供する施設及び土砂等のたい積の構造・・・・・別紙、図面のとおり	
小規模埋立て事業に使用される土砂等について、土砂等の採取場所ごとに土砂等を区分するために必要な措置・・・・・別添施工図面のとおり	

（裏）

添　　　付　　　書　　　類	１　住民票の写し（法人の場合にあっては、法人登記簿謄本）
２　小規模埋立て事業区域の位置及び付近の見取図
３　小規模埋立て事業区域の土地の登記簿謄本及び公図の写し
４　小規模埋立て事業が別表第四に掲げる行為に該当する場合にあっては、当該行為に該当することを証する書面
５　表土と小規模埋立て事業に使用される土砂等が遮断される構造の場合は、その構造図
６　小規模埋立て事業場の平面図及び断面図（土砂等のたい積が最大となった場合のたい積の構造が確認できるものに限る）
７　その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	

記入例

小規模埋立て事業（一時たい積事業）許可申請書
○○年○○月○○日　　
　　　御宿町長　○○　○○　様

申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住　所（法人にあっては、主たる事務所の所在地）　　
○○県○○郡○○町○○○○
氏　名（法人にあっては、名称及び代表者の氏名）　　
○○　○○　　㊞　　
　電話番号　○○－○○○○―○○○○　　　　　　　　

　　御宿町小規模埋立て等による土壌の汚染及び災害の発生の防止に関する条例第６条の規定により、小規模埋立て事業の許可を受けたいので、関係書類及び図面を添えて次のとおり申請します。

小規模埋め立て事業区域の位置及び面積	
○○郡○○町○○○○	小規模埋立て事業区域

（実測）　　○○　㎡	
小規模埋立て事業区域の表土の地質の状況・・・・・別添のとおり
（表土と小規模埋立て事業に使用される土砂等が遮断される構造の場合・・・別添のとおり）	
小規模埋立て事業に使用される土砂等の搬入、搬出予定量	年間の搬入予定量　○○㎥　　１日平均　○○㎥

年間の搬出予定量　○○㎥　　１日平均　○○㎥	
小規模埋立て事業の実施期間	　○○年○○月○○日～　○○年○○月○○日	
小規模埋立て事業に供する施設及び土砂等のたい積の構造・・・・・別紙、図面のとおり	
小規模埋立て事業に使用される土砂等について、土砂等の採取場所ごとに土砂等を区分するために必要な措置・・・・・別添施工図面のとおり	

（裏）

添　　　付　　　書　　　類	１　住民票の写し（法人の場合にあっては、法人登記簿謄本）
２　小規模埋立て事業区域の位置及び付近の見取図
３　小規模埋立て事業区域の土地の登記簿謄本及び公図の写し
４　小規模埋立て事業が別表第四に掲げる行為に該当する場合にあっては、当該行為に該当することを証する書面
５　表土と小規模埋立て事業に使用される土砂等が遮断される構造の場合は、その構造図
６　小規模埋立て事業場の平面図及び断面図（土砂等のたい積が最大となった場合のたい積の構造が確認できるものに限る）
７　その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）