小規模埋立て事業変更許可申請書
年　　月　　日　　
　　　御宿町長　　　　　様

申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住　所（法人にあっては、主たる事務所の所在地）　　

氏　名（法人にあっては、名称及び代表者の氏名）　　
　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　年　　月　　日付け、御宿町指令第　　　号で許可を受けた事項について、変更したいので、御宿町小規模埋立て等による土壌の汚染及び災害の発生の防止に関する条例第８条の規定により、関係書類及び図面を添えて次のとおり申請します。

	変　　　更　　　後	変　　　更　　　前	
変更した
事項の内容			
変更の理由		

（裏）

添　　　付　　　書　　　類	次に掲げる書類のうち添付してある書類について、○印を付すること。
１　小規模埋立て事業区域の位置及び付近の見取図
２　小規模埋立て事業区域の平面図及び断面図（小規模埋立て等の施工前後の構造が確認できるものに限り、一時たい積の場合にあっては、土砂等のたい積が最大となった場合の構造が確認できるものに限る。
３　小規模埋立て事業区域の土地の登記簿謄本及び公図の写し
４　小規模埋立て事業の構造上の基準に適合していることを証する書面
５　土質試験等に基づき小規模埋立て等の構造の安定計算を行った場合にあっては、当該安定計算を記載した計算書
６　擁壁を用いる場合にあっては、当該擁壁の断面図及び背面図並びに構造計算書
７　小規模埋立て事業が別表第四に掲げる行為に該当する場合にあっては、当該行為に該当することを証する書面
８　その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	

記入例

小規模埋立て事業変更許可申請書
○○年○○月○○日　　
　　　御宿町長　○○　○○　様

申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住　所（法人にあっては、主たる事務所の所在地）　　
○○県○○郡○○町○○○○
氏　名（法人にあっては、名称及び代表者の氏名）　　
○○　○○　　㊞　　
　電話番号　○○－○○○○―○○○○　　　　　　　　

　　　　○○年○○月○○日付け、御宿町指令第○○○号で許可を受けた事項について、変更したいので、御宿町小規模埋立て等による土壌の汚染及び災害の発生の防止に関する条例第８条の規定により、関係書類及び図面を添えて次のとおり申請します。

	変　　　更　　　後	変　　　更　　　前	
変更した
事項の内容	
※変更後の内容を記載	
※変更前の内容を記載	
変更の理由	
※変更理由を記載	

（裏）

添　　　付　　　書　　　類	次に掲げる書類のうち添付してある書類について、○印を付すること。
１　小規模埋立て事業区域の位置及び付近の見取図
２　小規模埋立て事業区域の平面図及び断面図（小規模埋立て等の施工前後の構造が確認できるものに限り、一時たい積の場合にあっては、土砂等のたい積が最大となった場合の構造が確認できるものに限る。
３　小規模埋立て事業区域の土地の登記簿謄本及び公図の写し
４　小規模埋立て事業の構造上の基準に適合していることを証する書面
５　土質試験等に基づき小規模埋立て等の構造の安定計算を行った場合にあっては、当該安定計算を記載した計算書
６　擁壁を用いる場合にあっては、当該擁壁の断面図及び背面図並びに構造計算書
７　小規模埋立て事業が別表第四に掲げる行為に該当する場合にあっては、当該行為に該当することを証する書面
８　その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）