年　　月　　日　　
　　　御宿町長　　　　　様

申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住　所（法人にあっては、主たる事務所の所在地）　　

氏　名（法人にあっては、名称及び代表者の氏名）　　
　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　年　　月　　日付け、御宿町指令第　　　号で許可を受けた事業について、土砂等を搬入したいので、御宿町小規模埋立て等による土壌の汚染及び災害の発生の防止に関する条例第10条の規定により、関係書類を添えて次のとおり届け出ます。
　１　土砂等の採取場所
　２　地質調査の試料を採取した地点を明らかにした土砂等の採取場所の平面図及び土砂等の採取場所の現場写真・・・・別添のとおり
　３　土砂等の採取工事名等
　４　土砂等の全体搬入量　　　　ｍ3
　　　　　　　　　　　　うち今回の搬入量　　　　ｍ3
　５　土砂等の搬入期間　　　　年　　月　　日～　　　　年　　月　　日
　６　土砂等の搬入の事業者名

記入例

○○年○○月○○日　　
　　　御宿町長　○○　○○　様

申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住　所（法人にあっては、主たる事務所の所在地）　　
○○県○○郡○○町○○○○
氏　名（法人にあっては、名称及び代表者の氏名）　　
○○　○○　　㊞　　
　電話番号　○○－○○○○―○○○○　　　　　　　　

　　　　○○年○○月○○日付け、御宿町指令第○○○号で許可を受けた事業について、土砂等を搬入したいので、御宿町小規模埋立て等による土壌の汚染及び災害の発生の防止に関する条例第10条の規定により、関係書類を添えて次のとおり届け出ます。
　１　土砂等の採取場所
　２　地質調査の試料を採取した地点を明らかにした土砂等の採取場所の平面図及び土砂等の採取場所の現場写真・・・・別添のとおり
　３　土砂等の採取工事名等
　４　土砂等の全体搬入量　　○○ｍ3
　　　　　　　　　　　　うち今回の搬入量　　○○ｍ3
　５　土砂等の搬入期間　　○○年○○月○○日～　　○○年○○月○○日
　６　土砂等の搬入の事業者名
　　　　　　　　　　　　※事情者の所在地・名称を記載