様式第１２（第１２条第２項関係）
	
　　御宿町長

年　　月　　日

指定給水装置講習会参加状況等確認書

直近５年以内の指定給水装置講習会参加状況は次のとおりです。

講習会受講実績	あり　　・　　なし	

受講年月	講習会開催機関	

申　請　者　
（住　所）

（氏名又は名称）

（代表者氏名）

（備考）この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ列４番とする。