様式第１（第４条第２項）
指定給水装置工事事業者指定申請書

御宿町長　石田義　様　

　　　　　　　　　令和　　年　　月　　日　

申請者　氏名又は名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　水道法第１６条の２第１項の規定による指定給水装置工事事業者の指定を受けたい
ので、同法第２５条の２第１項の規定に基づき次のとおり申請します。
役員（業務を執行する社員、取締役又はこれらに準ずる者）の氏名	

		

事業の範囲		
機械器具の名称、性能及び数	別表のとおり	
（備考）この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ列４番とする。

（裏面）　　
当該給水区域で給水装置工事
の事業を行う事業所の名称		
上記事業所の所在地		
上記事業所で選任されることとなる
給水装置工事主任技術者の氏名	給水装置工事主任技術者免状の交付番号	

	
当該給水区域で給水装置工事
の事業を行う事業所の名称		
上記事業所の所在地		
上記事業所で選任されることとなる
給水装置工事主任技術者の氏名	給水装置工事主任技術者免状の交付番号	

　別表（第４条第２項）

令和　　年　　月　　日現在　　
種　　　別	名　　　称	形式、性能	数量	備　　考	
					
　（注）種別の欄には、「管の切断用の機械器具」、「管の加工用の機械器具」、「接合用の機械器具」、「水圧テストポンプ」の別を記入すること。
（備考）この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ列４番とす