様式第6号（第10条関係）
年　　月　　日　　

御宿町お試し暮らし滞在費補助金交付請求書

　　　御宿町長　　　　　様

申請者住所
申請者氏名　　　　　　　　　　　　印

　　　　　　年　　月　　日付け、御　第　　　号により確定した御宿町お試し暮らし滞在費補助金の交付について、次のとおり請求します。

記

　１　補助金の確定額　　　　　　　　　　　　　　円

　２　今回請求額　　　　　　　　　　　　　　　　円

　
振込先
金融機関名	　　　　　　　　銀行　・　組合　　　　　　　　　　支店
　　　　　　　　農協　・　金庫　　　　　　　　　　支所	
預金種別	　　　　　　　　普通　　・　　当座	
口座番号	　	
口座名義人	ふりがな
氏名	

※口座名義人は、申請者(請求者)と同一であること