補　助　金　交　付　請　求　書

年　　月　　日　　

　　　御宿町長　　　　　様

住　所　御宿町　　　　　　　
補助対象者　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　印　　

　　　　　　年度家庭用小型合併処理浄化槽設置事業に対する補助金について交付を受けたいので、御宿町家庭用小型合併処理浄化槽設置事業補助金交付要綱第10条の規定により請求します。

記

　請　求　金　額　　　　　　　金　　　　　　　　　　　　　　円

　口　　　　　座　　　　銀　　行　　名　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　支　　店　　名　　　　　　　　　　　支店

　　　　　　　　　　　　口　座　番　号　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　（口座の種類についても記入）

　　　　　　　　　　　　口　座　名　義