設置者の住所・氏名
　　(１)　転換作業工程
　　(２)　転換結果
　　(３)　マニフェストの写しを添付
別表のとおり適正に施工し確認したことを報告します。
　　年　　月　　日
　　浄化槽工事業者住所・氏名・登録番号
印　　
登録・届　知事（　　―　　　　）第　　　　号
　　担当浄化槽設備士氏名・交付番号
第　　　　　　　　　　号